Beratung für Energie- und Umwelttechnik
Andreas Schwarz

Mail: beratung@energie-umwelt-schwarz.de
Fax: 07172 913992


Im Haubergarten 2
73553 Alfdorf-Haubersbronn
Erfassungsbogen für Verbrauchsenergieausweis Wohngebäude
Es werden wenige Daten benötigt für die Ausstellung eines Verbrauchsausweises.
In der Tabelle können Sie Ihre Daten eingeben. Nach Eingabe der Daten können Sie es mir zufaxen oder mailen. Bestätigen Sie bitte die Richtigkeit der Daten.

Auftrageber Geplante Modernisierung / Sonstiges
Name:
Vorname:
Straße / Nr.:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail: Energiebedarf für die Warmwasseraufbereitung ist in den Verbrauchswerten enthalten.
Lage des Wohngebäude
Gebäude / Teil Energiebedarf für die Warmwasseraufbereitung ist in den Verbrauchswerten nicht enthalten.
Straße / Nr.:
PLZ / Ort: Hiermit beauftrage/n wir/ich: die Firma Beratung für Energie- und Umwelttechnik Andreas Schwarz für das oben genannte Wohngebäude einen verbrauchsbezogenen Energieausweis gemäß EnEV 2007 zu erstellen. Und bestätige/n für die Richtigkeit der Angaben.
Angaben zum Wohngebäude
Anlass der Ausstellung:
Gebäudetyp:
Baujahr Gebäude:
Baujahr Heizungsanlage:
Wohneinheiten:
Leerstand (in %):
Wohnfläche (in qm): Auf Wunsch kann ein Foto des Gebäudes in den Energieausweis eingefügt werden. Bitte das Foto beifügen o. als Datei per Mail zuschicken.
Beheizter Keller:
Baujahr Wärmeerzeuger:
Warmwasserverbrauch:
vorh. Fenster:
vorh. Dämmung Fassade:
Solarunterstützung:
Sonstige Heizung:
Verbrauchserfassung
Die Verbrauchserfassung muss sich über die Dauer von
3 aufeinander folgenden Abrechnungsperioden erstrecken.
Brennstoff
Gas, Öl, Strom		 Zeitraum
vom		 Zeitraum
bis		 verbrauchte
Menge
50,- EUR beträgt das Honorar
für die Leistung

Enthalten in diesem Preis sind Druck und Versand. Nach erhalt der Rechnung, ist der Betrag sofort zu überweisen.
Der Energieausweis wird auf Grundlagen der in diesem Formular gemachten Angaben erstellt.
Der Auftraggeber verpflichtet sich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen.




Ort, Datum und Unterschrift
des Auftraggebers